Точный
Недействующий

О Порядке рассмотрения заявлений о частичной компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг и выплаты этих компенсаций отдельным категориям граждан, оказание мер социальной поддержки которым относится к ведению Российской Федерации (утратило силу с 21.07.2012 на основании постановления Правительства Свердловской области от 26.06.2012 N 688-ПП)



Приложение N 1
к Порядку рассмотрения заявлений
о частичной компенсации расходов
на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг и выплаты
этих компенсаций отдельным
категориям граждан, оказание мер
социальной поддержки которым
относится к ведению
Российской Федерации

Форма


_____________________________________________
(наименование органа местного самоуправления)
_____________________________________________
_____________________________________________
от __________________________________________
(Ф.И.О. полностью),
___________________________________________,
проживающего(ей) ___________________________
___________________________________________,
(адрес регистрации, адрес проживания)
____________________________________________
____________________________________________
(паспортные данные)

     

ЗАЯВЛЕНИЕ


Прошу назначить мне компенсацию расходов на оплату
___________________________________________________________
(указать конкретно, какие расходы:
по оплате жилого помещения, коммунальных услуг)

__________________________________________________________________________

Контактный телефон ________________________________________________________

Способ выплаты мне компенсации:

1) ведомости для доставки организациями федеральной почтовой связи или
организациями, осуществляющими деятельность по доставке компенсаций
__________________________________________________________________________

(указать организацию)

согласен _________________________ (подпись заявителя)

2) перечисление на банковский счет в кредитной организации
__________________________________________________________________________

(реквизиты кредитной организации)

Реквизиты счета в кредитной организации _____________________________________

согласен _________________________ (подпись заявителя)

О наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера или прекращение выплаты
компенсации, обязуюсь сообщить в течение 14 дней.

Прилагаемые документы:

1) _______________________________________________________;
2) _______________________________________________________;
3) _______________________________________________________;
4) _______________________________________________________;
5) _______________________________________________________;
6) _______________________________________________________.

Дата _____________________ Подпись заявителя __________________________

Я, ___________________________________________________________________,
                                                              (Ф.И.О.)


даю согласие на использование и обработку моих персональных данных по существующим технологиям обработки документов с целью оказания мер социальной поддержки в следующем объеме:

1) фамилия, имя, отчество;

2) дата рождения;

3) адрес места жительства;

4) серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего паспорт органа (иного документа, удостоверяющего личность);

5) информация о назначенных и выплаченных суммах компенсаций;

6) номер почтового отделения или номер счета по вкладу (счета банковской карты).

Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного заявления на срок: бессрочно.

Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании моего заявления.

"_____" 200_ г. ______________________
                            (подпись заявителя)

Заявление принял:

"_____" 200_ г. ______________________
                          (подпись специалиста)

Регистрационный номер _______________