Форма
К Положению
о порядке рассмотрения ходатайств
о награждении знаком отличия
Свердловской области
"Материнская доблесть"
(в ред. Постановлений Правительства Свердловской области от 05.07.2012 N 764-ПП, от 11.02.2014 N 71-ПП)
Утверждаю:
Министр социальной политики
Свердловской области ____________________ _________________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
АНКЕТА <*> на многодетную мать, представляемую к награждению знаком отличия Свердловской области "Материнская доблесть" ___ степени
1. Фамилия ______________________ 2. Имя, отчество ________________________
3. Занятие или должность и место работы ___________________________________
4. Дата рождения _________________ 5. Место рождения ______________________
6. Образование ___________________________ 7. Паспортные данные ___________
8. Какими наградами за многодетность награждалась ранее ___________________
9. Место жительства _______________________________________________________
10. Сведения о детях матери (указываются по старшинству):
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата и место рождения | Место жительства | Детское дошкольное учреждение, место учебы/работы | Данные свидетельства о рождении | Количество полных лет | Примечание <**> |
11 <***>. _________________________________________________________________
(отметка о соблюдении многодетной матерью установленных
федеральным законодательством прав и законных интересов детей)
"__" _________ 200_ г. М.П. ______________ ____________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
12. _______________________________________________________________________
(руководитель управления социальной политики)
"__" _________ 200_ г. М.П. ______________ ____________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
Примечания: