Исходные данные об отходе
1. Код отхода __________________________________________________________ 2. ____________________________________________________________________ (наименование отхода по исходным сведениям) 3. Агрегатное состояние и физическая форма: ______________________________ ______________________________________________________________________ 4. Состав отхода: |
Компоненты | Содержание компонента, массовая доля (%) | ||||
мин. | макс. |
5. Образован в результате: ______________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 6. Класс опасности отхода: ______________________________________________ 7. Опасные свойства: ___________________________________________________ 8. Сведения об условиях и объектах размещения отхода: _____________________ ______________________________________________________________________ 9. Сведения об использовании и обезвреживании отхода: ____________________ ______________________________________________________________________ 10. Дополнительные сведения: ___________________________________________ ______________________________________________________________________ 11. Полное наименование юридического лица (фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя) ______________________________________ 12. Сокращенное наименование юридического лица: ________________________ 13. ИНН: ________________________ ОКАТО: ______________________________ ОКПО: ________________________ ОКВЭД: _______________________________ 14. E-mail: __________________________ Тел./факс: ________________________ 15. Место нахождения юридического лица (место жительства индивидуального предпринимателя): _____________________________________________________________________ 16. Почтовый адрес: ___________________________________________________ Руководитель юридического лица (индивидуальный предприниматель) ____________________________ ________________ ________________________ (фамилия, имя, отчество) (дата) (подпись) М.П. |