О ВЫПЛАТЕ ДЕНЕЖНОЙ КОМПЕНСАЦИИ НА ЭКСПЛУАТАЦИОННЫЕ РАСХОДЫ АВТОТРАНСПОРТА ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ИНВАЛИДОВ ИЗ ЧИСЛА ВЕТЕРАНОВ

ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении выплаты денежной компенсации на эксплуатационные расходы автотранспорта (расходы на бензин или другие виды топлива, ремонт, техническое обслуживание транспортных средств и на запасные части к ним)

_______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_______________________________________________________________________

(указывается адрес места жительства, почтовый индекс, телефон, адрес электронной почты (при наличии))

1. Данные паспорта или иного документа, удостоверяющего личность гражданина:

2. Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (СНИЛС)

3. Данные удостоверения инвалида о праве на льготы:

4. Данные технического паспорта автотранспортного средства:

5. Сведения о законном представителе недееспособного лица:

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________

(указывается адрес места жительства, почтовый индекс, телефон, адрес электронной почты (при наличии))