_______________________________
(город, район)
для представления к награждению
государственной наградой
Республики Бурятия
_______________________________
_______________________________
_______________________________
(наименование награды)
НАГРАДНОЙ ЛИСТ
1. Фамилия ________________________________________________________________
имя, отчество _____________________________________________________________
2. Должность, место работы ________________________________________________
(точное наименование организации,
___________________________________________________________________________
министерства, ведомства)
3. Пол ___________________________ 4. Дата рождения _______________________
(число, месяц, год)
5. Место рождения _________________________________________________________
(республика, область, округ, город, район, поселок, село,
деревня)
6. Образование ____________________________________________________________
7. Ученая степень, ученое звание __________________________________________
8. Какими ведомственными и государственными наградами награжден(а) и даты
награждений _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Домашний адрес _________________________________________________________
10. Общий стаж работы _________________ Стаж работы в отрасли _____________
Стаж работы в данном коллективе ___________________________________________
11. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных
учебных заведениях, военную службу):
Месяц и год | Должность с указанием организации, министерства (ведомства) | Местонахождение организации | |
поступления | ухода | ||
Сведения по пунктам 1 - 11 соответствуют данным трудовой книжки и (или)
сведениям о трудовой деятельности.