_______________________________
(город, район)
для представления к награждению
государственной наградой
Республики Бурятия
_______________________________
_______________________________
_______________________________
(наименование награды)
НАГРАДНОЙ ЛИСТ для представления к награждению медалью "За верность родительскому долгу"
1. Сведения о матери (усыновительнице)
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Должность, место работы ___________________________________________________
(точное наименование организации с указанием
организационно-правовой формы и должности)
Дата рождения ___________________ Место рождения __________________________
(число, месяц, год) (субъект Российской
Федерации, муниципальное
образование)
Образование _______________________________________________________________
(наименование образовательной организации, год окончания)
Ученая степень, ученое звание _____________________________________________
Какими государственными наградами награждена и даты награждений (при
наличии) __________________________________________________________________
Какими ведомственными, региональными наградами награждена и даты
награждений (при наличии)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Сведения об отце (усыновителе)
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Должность, место работы ___________________________________________________
(точное наименование организации с указанием
организационно-правовой формы и должности)
___________________________________________________________________________
Дата рождения ___________________ Место рождения __________________________
(число, месяц, год) (субъект Российской