(в ред. Постановления Правительства РК от 01.06.2010 N 171)
--------------------------------------------------------------------------¬
¦ Агентство Республики Коми по социальному развитию ¦
¦ Государственное учреждение Республики Коми - центр по предоставлению ¦
¦ государственных услуг в сфере социальной защиты населения ________ ¦
¦ (штамп государственного учреждения) ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦ ¦
¦ ТАЛОН N _____ ¦
¦ на проезд к месту консультации, обследования, лечения ¦
¦ (в том числе к месту санаторно-курортного лечения) ¦
¦ и обратно в соответствии со статьей 3 Закона Республики Коми ¦
¦ от 29 сентября 2008 г. N 92-РЗ ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦ от _________________________ до ____________________________________ ¦
¦ (населенный пункт, станция, пристань) ¦
¦________________________________________________________________________ ¦
¦ (вид транспорта) ¦
¦перевезти ______________________________________________________________ ¦
¦ (фамилия, имя, отчество) ¦
¦ _____________________________________________________________________ ¦
¦ паспорт (N , серия, дата выдачи) или ¦
¦ _____________________________________________________________________ ¦
¦ свидетельство о рождении (N , серия, дата выдачи, год рождения) ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦Стоимость проезда ______________________________________________________ ¦