Начальнику Управления по делам
коренных малочисленных народов Севера
и традиционным видам деятельности
_____________________________________
(Ф.И.О.)
от _________________________________,
(Ф.И.О.)
"___" _________________________ г.р.,
паспорт: серия _______ N ___________,
выдан _______________________________
(кем, когда выдан)
____________________________________,
адрес регистрации ___________________
_____________________________________
(N страхового свидетельства
_____________________________________
пенсионного страхования)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ________________________________________________, прошу предоставить
(Ф.И.О.)
ежегодную единовременную социальную выплату в размере _________ рублей,
в связи с прохождением медосмотра с целью моего трудоустройства в _________
___________________________________________________________________________
(наименование организации, учреждения, в которое трудоустраивается
___________________________________________________________________________
заявитель)
Социальную выплату прошу перечислить __________________________________
(на лицевой счет
___________________________________________________________________________
в кредитном учреждении (указать номер лицевого счета
___________________________________________________________________________
и наименование кредитного учреждения) или осуществить доставку
___________________________________________________________________________
почтовым переводом через Управление федеральной почтовой связи
___________________________________________________________________________
Ненецкого автономного округа - филиал ФГУП "Почта России")
"___" __________ 200_ г. _______________________ (______________________)
(подпись заявителя) (расшифровка подписи)