ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
___________________________________________________________________________
(наименование муниципального образования, где проводится
сбор подписей участников местного референдума)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую с
инициативой проведения местного референдума с вопросом (вопросами) "_______
________________________________________________________________________" и
зарегистрированную ________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего регистрационное
___________________________________________________________________________
свидетельство)
Регистрационное свидетельство N_____, выданное "___" _________________.
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата выдачи | Подпись и дата ее внесения |
Подписной лист удостоверяю:
___________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,
___________________________________________________________________________
дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего его
___________________________________________________________________________
документа лица, собиравшего подписи)
(подпись и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы: _____________________
___________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения,
___________________________________________________________________________
серия и номер паспорта или заменяющего его документа
___________________________________________________________________________
уполномоченного представителя инициативной группы по проведению