Ф.И.О.______________________________________________________________________
Дата рождения_______________________________________________________________
Адрес (согласно регистрации) __________________________________________________
Адрес фактического проживания ________________________________________________
Телефон_______________________ Электронный адрес_____________________________
Паспорт серии_______________ N______________________________________________
Выдан______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Прошу назначить мне пособие как родителю погибшего (умершего) военнослужащего ____________________________________________________________________________
(Ф.И.О. погибшего, родственные отношения)
Способ выплаты (нужное отметить):
- через почтовое отделение связи ? по адресу регистрации ? фактического проживания ?
- на счет в банке ?
номер счета ______________________________БИК_______________________________
в банке_____________________________________________________________________
Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес _______________________
____________________________________________________________________________
(почтовый адрес, электронный адрес)
Использовать (передавать) мои персональные данные другим учреждениям (организациям) с целью предоставления в моих интересах различных видов мер социальной поддержки
Разрешаю ? Не разрешаю ?
Дата_______________ Подпись____________