О внесении изменений в постановление Московской областной Думы от 22.09.2004 N 7/109-П "Об учреждении знака Московской областной Думы "За содействие закону" (утратило силу с 01.05.2018 на основании постановления Московской областной Думы от 08.02.2018 N 11/43-П)

1. Фамилия _____________________________________________________________
имя _____________________ отчество______________________________________

2. Должность, место работы ______________________________________________

_______________________________________________________________________

(наименование органа государственной власти, государственного органа, органа
местного самоуправления, организации)

3. Пол _____________________________

4. Дата рождения _______________________________________________________

(число, месяц, год)

5. Образование _________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(специальность по образованию, наименование учебного заведения, год окончания)

6. Домашний адрес ______________________________________________________
_______________________________________________________________________

7. Общий стаж работы ____________________________________________________

Стаж работы в органах государственной власти, государственных органах, органах

местного самоуправления ________________________________________________

Стаж работы в организации _______________________________________________
                                                   (если о награждении ходатайствует организация)

8. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению (прилагается)

Руководитель _____________________ _________________________
                                 (подпись)                     (инициалы, фамилия)

М.П.

"___"_________________".