___________________________________ ____________________________
(полное наименование получателя дата оказания
государственной поддержки) государственной поддержки)
___________________________________ ____________________________
(ИНН получателя государственной (отчетный год)
поддержки)
___________________________________ ____________________________
(система налогообложения получателя (сумма оказанной государственной
государственной поддержки) поддержки, тыс. руб.)
___________________________________ ____________________________
(субъект Российской Федерации, в основной вид деятельности
котором оказана государственная по ОКВЭД)
поддержка)