Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении свидетельства об аккредитации граждан и организаций,
привлекаемых к проведению мероприятий по контролю
В Администрацию города Великие Луки на переоформлении свидетельства об
аккредитации в качестве эксперта, экспертной организации, привлекаемых к
проведению мероприятий по контролю при осуществлении: (подчеркнуть нужное)
за использованием земель на территории муниципального образования
"Город Великие Луки", использованием муниципальных нежилых помещений.
1. От _________________________________________________________________
(указываются полное и сокращенное наименования, организационно-правовая
форма юр. лица)
2. Место нахождения ___________________________________________________
и места осуществления деятельности ____________________________________
_______________________________________________________________________
(указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления
деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты
юридического лица)
3. Место жительства ___________________________________________________
_______________________________________________________________________
(указываются почтовый адрес места жительства гражданина, номера
телефона, телефакса, адреса электронной почты, реквизиты документа,
удостоверяющего личность гражданина)
4. Информация о ранее выданном свидетельстве об аккредитации эксперта,
экспертной организации ____________________________________________________
(указываются регистрационный номер, дата выдачи)
_______________________________________________________________________
(срок действия свидетельства об аккредитации (дата))
5. Основания для переоформления:
а) ____________________________________________________________________
(реорганизация в форме преобразования экспертной организации, изменение
ее наименования или места нахождения либо изменения фамилии, имени,
отчества эксперта или места его жительства)
б) ____________________________________________________________________
(изменения вида деятельности)
6. Информация о новом виде деятельности, при проверке которого
заявитель может быть привлечен в качестве эксперта, экспертной организации:
_______________________________________________________________________
(заполняется в случае оснований, указанных в подпункте "б" пункта 5
настоящего заявления)
7. Реквизиты документа, подтверждающего факт внесения соответствующих
изменений в документ, удостоверяющий личность (для эксперта), либо в Единый
государственный реестр юридических лиц (для организаций):
_______________________________________________________________________
8. К настоящему заявлению прилагаются следующие документы по описи от
"____" ____________ 20 г. <*>
9. Заявление составлено "____" __________ 20 г.
_______________________________________________________________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия,
руководителя юридического) или представителя юридического лица или
представителя лица, гражданина) юридического лица, гражданина)