АКТ ПРОВЕРКИ
органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица (гражданина)
N ______________
"___" _________ 20___ г.
по адресу: ________________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _____________________________________________________
_________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени, отчества (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя руководителя органа муниципального контроля, издавшего распоряжение или приказ о проведении проверки)
была проведена проверка в отношении: _______________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, физического лица)
Продолжительность проверки: _______________________________________ (дней/часов)
Акт составлен: ____________________________________________________
_________________________________________________________________
(наименование органа муниципального контроля)
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен:
(заполняется при проведении выездной проверки)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________ (фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:_________________________________________________________
_________________________________________________________________
(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)
Лицо(а), проводившее проверку: _____________________________________
_________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего (их) проверку; в случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются), должности экспертов и/или наименование экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)
При проведении проверки присутствовали: ____________________________
_________________________________________________________________
(фамилия/имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), физического лица (гражданина), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки: