О внесении изменений в постановление Правительства Ленинградской области от 30 декабря 2009 года N 415 "Об утверждении Положения о порядке назначения и выплаты дополнительного пожизненного ежемесячного материального обеспечения лицам, награжденным ...

Губернатору Ленинградской области

от

,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу:

Телефон

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить мне дополнительное пожизненное ежемесячное материальное обеспечение в соответствии с пунктом 22 Положения о знаке отличия Ленинградской области "За заслуги перед Ленинградской областью", утвержденного постановлением Губернатора Ленинградской области от 30 июля 2007 года N 122-пг, как награжденному знаком отличия Ленинградской области "За заслуги перед Ленинградской областью".

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) копия паспорта (вторая и пятая страницы) или иного документа, удостоверяющего личность;

2) копия удостоверения к знаку отличия Ленинградской области "За заслуги перед Ленинградской областью";

3) копия справки МСЭ об установлении инвалидности (для лиц, имеющих инвалидность I и II группы).

Выплату прошу перечислять на лицевой счет

(указать номер)

,

открытый в

(указать кредитную организацию или иную организацию (учреждение)

филиал N

/

по адресу:

.

Обязуюсь в 5-дневный срок информировать комитет по социальной защите населения Ленинградской области об изменении (прекращении) обстоятельств, влияющих на получение выплаты.

Дата заполнения

"

"

20

года

Подпись