Действующий

Об утверждении административного регламента Гостехнадзора Санкт-Петербурга по предоставлению государственной услуги по проведению оценки технического состояния и определения остаточного ресурса поднадзорных машин и оборудования (с изменениями на 20 апреля 2021 года)

Приложение N 5
к Административному регламенту
Государственной технической инспекции
Санкт-Петербурга по предоставлению
государственной услуги по проведению
оценки технического состояния и определения
остаточного ресурса поднадзорных машин и
оборудования по запросам владельцев,
государственных и иных органов


Акт N ______
оценки технического состояния и определения остаточного ресурса поднадзорных машин и оборудования

"

"

20

г.

Санкт-Петербург

Наименование и адрес юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица

Должностное лицо, проводившее оценку технического состояния и определение остаточного ресурса машины (оборудования)

(Ф.И.О., должность)

Результаты оценки технического состояния и определения остаточного ресурса машин и оборудования:

Наименование, марка машин и оборудования

Год выпуска

Заводской или инвентарный номер

Мощн.
(л.с./кВт)

Наименование и марка диагностического оборудования, показатели приборов

Техническое состояние машин (оборудования)

Остаточный ресурс в % от моторесурса новой машины (оборудования)

Должностное лицо
Гостехнадзора Санкт-Петербурга

(Ф.И.О., должность, подпись, печать Гостехнадзора Санкт-Петербурга)

"

"

20

г.