Об утверждении административного регламента Гостехнадзора Санкт-Петербурга по предоставлению государственной услуги по проведению оценки технического состояния и определения остаточного ресурса поднадзорных машин и оборудования (с изменениями на 20 апреля 2021 года)

Образец заявления от физических лиц

Рег. N _____________ от _________

Специалист

В Гостехнадзор Санкт-Петербурга

От

(ФИО заявителя)

Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность:

(наименование документа)

Серия

Номер

Кем выдан

Дата выдачи

Адрес регистрации:

индекс

Адрес фактического проживания:

индекс

Номер телефона

E-mail

СНИЛС

ИНН

От

(ФИО представителя)

Документ, удостоверяющий личность:

(наименование документа)

Серия

Номер

Кем выдан

Дата выдачи

Документ, подтверждающий полномочия

представителя:

(наименование документа)

Серия

Номер

Кем выдан

Дата выдачи

Заявление

Прошу провести оценку технического состояния и определение остаточного ресурса

, зарегистрированного

,

государственный регистрационный знак

.

Комплект необходимых документов прилагаю.

Способ получения результата:

В Гостехнадзоре Санкт-Петербурга.

В МФЦ.

Почтой.

Дата

Подпись заявителя

/

/

(расшифровка подписи)