Регистрационный номер: | от | ||
(заполняется лицензирующим органом) | |||
В Комитет по здравоохранению
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности
N | , выданной | |||||
(наименование лицензирующего органа) | ||||||
на срок с | по | |||||
в связи с:
* реорганизацией юридического лица в форме преобразования | |
* изменением наименования юридического лица | |
* изменением места нахождения юридического лица | |
* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности | |
юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем | |
* реорганизацией юридических лиц в форме слияния | |
* изменением имени или места жительства индивидуального предпринимателя | |
_______________
* Нужное подчеркнуть.
N п/п | Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате | Сведения о правопреемнике | ||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | ||||||||||||
1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | ||||||||||||||
2 | Сокращенное наименование | ||||||||||||||
3 | Фирменное наименование | ||||||||||||||
4 | Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя | ||||||||||||||
5 | Адрес (адреса) мест осуществления медицинской деятельности (адреса территориально обособленных объектов) | ||||||||||||||
6 | Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса) | ||||||||||||||
7 | Государственный регистрационный номер (для юридического лица), основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя) | ||||||||||||||
8 | Данные документа, подтверждающего факт | Выдан | Выдан | ||||||||||||
внесения сведений о юридическом лице в | |||||||||||||||
Единый государственный реестр юридических | (Орган, выдавший документ) | (Орган, выдавший документ) | |||||||||||||
лиц или индивидуальном предпринимателе в | Дата выдачи | Дата выдачи | |||||||||||||
Единый государственный реестр | |||||||||||||||
индивидуальных предпринимателей | Бланк, серия | Бланк, серия | |||||||||||||
N | N | ||||||||||||||
9 | Идентификационный номер налогоплательщика | ||||||||||||||
10 | Наименование, код подразделения, адрес | Код подразделения | Код подразделения | ||||||||||||
налоговой инспекции | |||||||||||||||
(с указанием почтового индекса) | Адрес Налоговой инспекции | Адрес Налоговой инспекции | |||||||||||||
11 | Данные документа о постановке лицензиата | Выдан | Выдан | ||||||||||||
на учет в налоговом органе | |||||||||||||||
(орган, выдавший документ) | (орган, выдавший документ) | ||||||||||||||
Дата выдачи | Дата выдачи | ||||||||||||||
Бланк, серия | Бланк, серия | ||||||||||||||
N | N | ||||||||||||||
12 | Данные документа, подтверждающего | Выдан | Выдан | ||||||||||||
факт внесения изменений в сведения о | |||||||||||||||
юридическом лице в Единый | (орган, выдавший документ) | (орган, выдавший документ) | |||||||||||||
государственный реестр юридических лиц | |||||||||||||||
или индивидуальном предпринимателе в | Дата выдачи | Дата выдачи | |||||||||||||
Единый государственный реестр | |||||||||||||||
индивидуальных предпринимателей | Бланк, серия | Бланк, серия | |||||||||||||
N | N | ||||||||||||||
13 | Данные документа, являющегося основанием для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии | ||||||||||||||
14 | Контактный телефон/факс лицензиата | ||||||||||||||
15 | Адрес электронной почты лицензиата | ||||||||||||||
в лице | , | |||||||||||
(ФИО, должность руководителя юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя) | ||||||||||||
действующего на основании | , | |||||||||||
(документ, подтверждающий полномочия) | ||||||||||||
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на медицинскую деятельность. | ||||||||||||
Достоверность представленных документов подтверждаю. | ||||||||||||
Руководитель организации-заявителя | ||||||||||||
(индивидуальный предприниматель) | ||||||||||||
(ФИО, подпись) | ||||||||||||
М.П. | ||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||
_______________
* За переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии, уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст.333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 32, ст.3340; 2009, N 52 (часть I), ст.6450).