Недействующий

Об утверждении административных регламентов Комитета по здравоохранению по предоставлению государственных услуг (с изменениями на 2 августа 2012 года) (утратило силу с 19.11.2013 на основании постановления Губернатора Санкт-Петербурга от 25.10.2013 N 61-пг)

Приложение N 6
к административному регламенту
Комитета по здравоохранению предоставления
государственной услуги "Осуществление лицензирования
медицинской деятельности организаций муниципальной
и частной систем здравоохранения (за исключением
деятельности по оказанию высокотехнологичной
медицинской помощи)"

Штамп лицензирующего органа


		В Комитет по здравоохранению

		(полное наименование заявителя)

Исх. N
от "	"


ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии



(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

(место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя)


(основной государственный регистрационный номер - для индивидуального предпринимателя/государственный регистрационный номер - для юридического лица)

(идентификационный номер налогоплательщика)
просит выдать дубликат/копию документа, подтверждающего наличие лицензии

(нужное подчеркнуть)


Руководитель организации-заявителя
(индивидуальный предприниматель)

(подпись)		(ФИО)
М.П.

_______________

* За выдачу дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии, уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст.333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 32, ст.3340; 2009, N 52 (часть I), ст.6450).