Об утверждении административных регламентов Комитета по здравоохранению по предоставлению государственных услуг (с изменениями на 2 августа 2012 года) (утратило силу с 19.11.2013 на основании постановления Губернатора Санкт-Петербурга от 25.10.2013 N 61-пг)
Приложение N 5 к административному регламенту Комитета по здравоохранению предоставления государственной услуги "Осуществление лицензирования медицинской деятельности организаций муниципальной и частной систем здравоохранения (за исключением деятельности по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи)"
В Комитет по здравоохранению
(полное наименование заявителя)
Исх. N
от "
"
20
г.
ЗАЯВЛЕНИЕ о досрочном прекращении действия лицензии на осуществление
(наименование вида деятельности)
(полное и сокращенное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)