СПРАВКА О РОЖДЕНИИ N _____ | |||||||||||||||||||||
фамилия, имя, отчество | |||||||||||||||||||||
Дата рождения | " | " | г. | ||||||||||||||||||
Место рождения | |||||||||||||||||||||
Сведения о родителях: | |||||||||||||||||||||
отец | |||||||||||||||||||||
фамилия, имя, отчество | |||||||||||||||||||||
гражданство, национальность (вносится по желанию матери) | |||||||||||||||||||||
мать | |||||||||||||||||||||
фамилия, имя, отчество | |||||||||||||||||||||
гражданство, национальность (вносится по желанию отца) | |||||||||||||||||||||
Составлена запись акта о рождении ребенка, родившегося мертвым/умершего на первой неделе жизни (нужное подчеркнуть), | |||||||||||||||||||||
N | от " | " | г. | ||||||||||||||||||
Место государственной регистрации рождения | |||||||||||||||||||||
наименование органа ЗАГСа | |||||||||||||||||||||
Ребенок умер. Дата смерти | " | " | г. | ||||||||||||||||||
заполняется в случае регистрации рождения ребенка, умершего на первой неделе жизни | |||||||||||||||||||||
Дата выдачи | " | " | г. | ||||||||||||||||||
М.П. | |||||||||||||||||||||
Руководитель органа | |||||||||||||||||||||
записи актов гражданского состояния | |||||||||||||||||||||
подпись | |||||||||||||||||||||