О внесении изменений в административные регламенты Комитета по делам записи актов гражданского состояния, утвержденные распоряжениями от 07.12.2009 N 10 и от 21.12.2009 N 12 (с изменениями на 12 января 2012 года)

Заявление принято

Запись акта о перемене имени

"

"

г.

N

регистрационный N

от

"

"

г.

подпись должностного лица,

принявшего заявление

В отдел ЗАГСа

от

фамилия, имя, отчество лица,

желающего переменить имя

телефон (домашний, служебный)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ

Прошу переменить мне:

фамилию на

собственно имя на

отчество на

Сообщаю о себе следующие сведения.

1.

Фамилия, собственно имя, отчество

2.

Дата рождения

"

"

 г.

3.

Место рождения

4.

Реквизиты записи акта о рождении

запись акта о рождении

N

от

"

"

 г.

наименование органа ЗАГСа

5.

Гражданство

6.

Национальность (графа заполняется по желанию заявителя)

7.

Семейное положение

(состоит или не состоит в браке, вдовец

запись акта о

(вдова), разведен(а)

N

от

"

"

 г.

наименование органа ЗАГСа

8.

Сведения о детях, не достигших

1.

совершеннолетия

фамилия, имя, отчество

(фамилия, имя, отчество, дата

"

"

 г.

рождения)

дата рождения

запись акта о рождении N

от

"

"

 г.

наименование органа ЗАГСа

2.

фамилия, имя, отчество

3.

фамилия, имя, отчество

9.

Причина перемены фамилии, собственно имени, отчества

10.

Место жительства

11.

Документ, удостоверяющий

личность

наименование документа

серия

N

наименование органа, выдавшего документ

"

"

 г.

К заявлению прилагаю следующие документы:

"

"

г.

подпись лица, желающего переменить имя