О внесении изменений в административные регламенты Комитета по делам записи актов гражданского состояния, утвержденные распоряжениями от 07.12.2009 N 10 и от 21.12.2009 N 12 (с изменениями на 12 января 2012 года)

Заявление принято

"

"

г.

регистрационный N

подпись должностного лица,

принявшего заявление

В отдел ЗАГСа

от

фамилия, имя, отчество

телефон (домашний,

служебный)*

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВНЕСЕНИИ ИСПРАВЛЕНИЯ ИЛИ ИЗМЕНЕНИЯ В ЗАПИСЬ АКТА ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ

Прошу внести в запись акта о (об)

наименование акта

N

от

"

"

г.,

гражданского состояния

составленную на

фамилия, имя, отчество

наименование органа ЗАГСа

следующее исправление/изменение:

указать, какие сведения подлежат исправлению/изменению

на

указать сведения после исправления/изменения

запись акта о (об)

наименование акта гражданского состояния

N

от

"

"

г., составленную на

фамилия, имя, отчество

наименование органа ЗАГСа

следующее исправление/изменение:

указать, какие сведения подлежат исправлению/изменению

на

указать сведения после исправления/изменения

Причина исправления/изменения

Сообщаю о себе следующие сведения.

1.

Фамилия, имя, отчество

2.

Дата рождения

"

"

 г.

3.

Место рождения

4.

Гражданство*

5.

Национальность*
(графа заполняется по желанию заявителя)

6.

Семейное положение*

(состоит или не состоит в браке, вдовец

запись акта о

(вдова), разведен(а)

N

от

"

"

 г.

наименование органа ЗАГСа

7.

Сведения о детях, не достигших

1.

совершеннолетия*

фамилия, имя, отчество

(фамилия, имя, отчество, дата

"

"

 г.

рождения)

дата рождения

запись акта о рождении N

от

"

"

 г.

наименование органа ЗАГСа

2.

фамилия, имя, отчество

3.

фамилия, имя, отчество

8.

Отношение к военной службе*

9.

Место жительства

11.

Документ, удостоверяющий

личность

наименование документа

серия

N

наименование органа, выдавшего документ

"

"

 г.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) свидетельство(а) о (об)

подлежащее(ие) обмену в связи с внесением исправления или изменения в запись акта гражданского состояния;

2) документы, подтверждающие наличие основания для внесения исправления или изменения в запись акта гражданского состояния:

"

"

г.

подпись