В отдел ЗАГСа | ||||||||||||||||||||||||||||||
от | ||||||||||||||||||||||||||||||
фамилия, имя, отчество | ||||||||||||||||||||||||||||||
проживающего(ей) по адресу | ||||||||||||||||||||||||||||||
документ, удостоверяющий личность | ||||||||||||||||||||||||||||||
серия | N | |||||||||||||||||||||||||||||
выдан | ||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | г. | ||||||||||||||||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||||||||||||||||||||||||||
Прошу выдать повторное свидетельство о заключении брака/расторжении брака (нужное подчеркнуть) | ||||||||||||||||||||||||||||||
фамилия, имя, отчество на момент заключения брака/расторжения брака | ||||||||||||||||||||||||||||||
и | ||||||||||||||||||||||||||||||
фамилия, имя, отчество на момент заключения брака/расторжения брака | ||||||||||||||||||||||||||||||
Место государственной регистрации | ||||||||||||||||||||||||||||||
наименование органа ЗАГСа | ||||||||||||||||||||||||||||||
Дата государственной регистрации | " | " | г., а/з N | |||||||||||||||||||||||||||
Документ необходим | ||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | г. | ||||||||||||||||||||||||||||
подпись | ||||||||||||||||||||||||||||||