от | |||||||||||||||||||||||||||||||||
фамилия, имя, отчество | |||||||||||||||||||||||||||||||||
проживающего(ей) по адресу | |||||||||||||||||||||||||||||||||
документ, удостоверяющий личность | |||||||||||||||||||||||||||||||||
серия | N | ||||||||||||||||||||||||||||||||
выдан | |||||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | г. | |||||||||||||||||||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Прошу выдать повторное свидетельство о рождении | |||||||||||||||||||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||||||||||||||||||
фамилия, имя, отчество | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата рождения | " | " | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||
Место рождения | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Родители: отец | |||||||||||||||||||||||||||||||||
фамилия, имя, отчество | |||||||||||||||||||||||||||||||||
мать | |||||||||||||||||||||||||||||||||
фамилия, имя, отчество | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Место государственной регистрации | |||||||||||||||||||||||||||||||||
наименование органа ЗАГСа | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата государственной регистрации | " | " | г., а/з N | ||||||||||||||||||||||||||||||
Документ необходим | |||||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | г. | |||||||||||||||||||||||||||||||
Подпись | |||||||||||||||||||||||||||||||||