В отдел ЗАГСа | ||||||||||||||||||||||||||||||||
от | ||||||||||||||||||||||||||||||||
фамилия, имя, отчество | ||||||||||||||||||||||||||||||||
проживающего(ей) по адресу | ||||||||||||||||||||||||||||||||
документ, удостоверяющий личность | ||||||||||||||||||||||||||||||||
серия | N | |||||||||||||||||||||||||||||||
выдан | ||||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Прошу выдать повторное свидетельство о смерти | ||||||||||||||||||||||||||||||||
фамилия, имя, отчество | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата смерти | " | " | г. | |||||||||||||||||||||||||||||
Место смерти | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Место государственной регистрации | ||||||||||||||||||||||||||||||||
наименование органа ЗАГСа | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата государственной регистрации | " | " | г., а/з N | |||||||||||||||||||||||||||||
Документ необходим | ||||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||
подпись | ||||||||||||||||||||||||||||||||