от | |||||||||||||||||||||||||||||||
фамилия, имя, отчество | |||||||||||||||||||||||||||||||
проживающего(ей) по адресу | |||||||||||||||||||||||||||||||
документ, удостоверяющий личность | |||||||||||||||||||||||||||||||
серия | N | ||||||||||||||||||||||||||||||
выдан | |||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | г. | |||||||||||||||||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||||||||||||||||||||||||||||
Прошу выдать повторное свидетельство о перемене имени | |||||||||||||||||||||||||||||||
фамилия, имя, отчество | |||||||||||||||||||||||||||||||
После перемены имени присвоены: | |||||||||||||||||||||||||||||||
фамилия | , собственно имя | , отчество | |||||||||||||||||||||||||||||
Место государственной регистрации | |||||||||||||||||||||||||||||||
наименование органа ЗАГСа | |||||||||||||||||||||||||||||||
Дата государственной регистрации | " | " | г., а/з N | ||||||||||||||||||||||||||||
Документ необходим | |||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | г. | |||||||||||||||||||||||||||||
подпись | |||||||||||||||||||||||||||||||