ФОРМА | |||||
1. Фамилия, имя, отчество (должность) представителя Участника | |||||
2. Название организации Участника (организационно-правовая форма)/ИП (контактная информация - телефон с указанием кода города, домашний адрес участника и адрес | |||||
предприятия с указанием почтового индекса, факс, e-mail) | |||||
3. Год основания предприятия/индивидуальной предпринимательской деятельности | |||||
4. Сфера деятельности предприятия/индивидуального предпринимателя | |||||
5. Численность работающих на предприятии/наемных работников у индивидуального | |||||
предпринимателя | |||||
6. Создано новых рабочих мест за 9 месяцев 2011 года | |||||
7. Минимальная и средняя заработная плата работников предприятия/наемных | |||||
работников у индивидуального предпринимателя | |||||
(приложить справку о минимальной/средней заработной плате работников списочного состава (наемных работников), заверенную в бухгалтерии, либо собственной печатью) | |||||
8. Динамика основных экономических показателей деятельности предприятия (индивидуального предпринимателя) в сопоставимых ценах: | |||||
Экономические показатели | 2009 год | 2010 год | 2011 год |
объем выручки от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС (тыс.руб.) | |||
чистая прибыль (тыс.руб.) | |||
объем привлеченных инвестиций в бизнес (тыс.руб.) | |||
объем собственных средств, вложенных в развитие своего бизнеса (тыс.руб.) | |||
минимальная/средняя заработная плата работников на предприятии (наемных работников у инд. предпринимателя) (тыс.руб.) |
9. Сумма уплаченных налогов в муниципальный и областной бюджеты за 9 месяцев | |||||||||||||||||||
2011 года | |||||||||||||||||||
(приложить справку ИФНС) | |||||||||||||||||||
10. Задолженность предприятия/предпринимателя по уплате налоговых платежей во | |||||||||||||||||||
все уровни бюджета | |||||||||||||||||||
(приложить справку ИФНС о задолженности по уплате налогов за 9 месяцев 2011 года) | |||||||||||||||||||
11. Участие в общественной и благотворительной деятельности (в какой форме, общая | |||||||||||||||||||
сумма помощи) | |||||||||||||||||||
(подтверждающий документ) | |||||||||||||||||||
12. Наличие книги жалоб и предложений | |||||||||||||||||||
13. Количество жалоб покупателей (потребителей) за последние два года | |||||||||||||||||||
14. Количество замечаний со стороны контрольно-надзорных органов | |||||||||||||||||||
Наименование проверяющей стороны и краткое содержание замечаний: | |||||||||||||||||||
15. Общий объем штрафных санкций со стороны контрольно-надзорных органов за | |||||||||||||||||||
последние два года (начисленных/выплаченных) | |||||||||||||||||||
16. Дополнительная информация о представителе Участника (образование, ученая степень, ученое звание участника Конкурса; отмечен ли кандидат государственными | |||||||||||||||||||
наградами, премиями/какими, в каком году; другое) | |||||||||||||||||||
(оформляется приложением к анкете с указанием количества листов) | |||||||||||||||||||
17. Продукция/услуги предприятия | |||||||||||||||||||
18. История успеха предприятия | |||||||||||||||||||
Настоящей заявкой прошу включить меня | |||||||||||||||||||
(Ф.И.О.) | |||||||||||||||||||
в участие в конкурсе "Лучший в малом и среднем бизнесе". | |||||||||||||||||||
Подтверждаю, что вся информация, содержащаяся в настоящем заявлении и прилагаемой конкурсной документации, соответствует действительности. | |||||||||||||||||||
Подпись заявителя | |||||||||||||||||||
Дата заполнения заявки | " | " | 2011 года | ||||||||||||||||