Заявление принято | В Отдел ЗАГС | ||||||||
от | |||||||||
Регистрационный N | (Ф.И.О. заявителя) | ||||||||
(подпись должностного лица) | проживающей: | ||||||||
(адрес фактического места жительства) | |||||||||
Паспорт: | N | ||||||||
выдан | |||||||||
(где и кем выдан) | |||||||||
Телефон: | |||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||
Прошу истребовать из органов ЗАГС | |||
Свидетельство (справка) о | |||
в отношении | |||
Дата | Подпись | ||
О ДАТЕ ОТПРАВКИ ЗАПРОСА _____________УВЕДОМЛЁН | |||