Заявка органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации по государственному заданию за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета на ________ год | ||||
(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения) | ||||
Код ОГРН | Медицинская документация | |||
Код ОКПО | Учетная форма N 1-ОУЗ-З | |||
Код ОКАТО | ||||
Почтовый и электронный адрес: |
N п/п | Наименование профиля ВМП | Планируемые объемы высокотехнологичной медицинской помощи (чел.) | Всего пациентов | Из них детей* | |||||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 24 | 25 | 26 | ||||||||||
Федеральные медицинские учреждения | |||||||||||||||||||
1 | всего | ||||||||||||||||||
Из них детей | |||||||||||||||||||
2 | всего | ||||||||||||||||||
Из них детей | |||||||||||||||||||
3 | всего | ||||||||||||||||||
Из них детей | |||||||||||||||||||
Итого пациентов | |||||||||||||||||||
В том числе детей* |
________________
* Дети от 0 до 17 лет включительно.
Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения | ||||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | |||||
Ответственный исполнитель: | ||||||
(Ф.И.О., должность, контактный телефон) | ||||||
М.П. | Дата |