Недействующий

Об утверждении Административного регламента исполнения государственной функции "Формирование заявок на оказание высокотехнологичной медицинской помощи населению" (утратил силу на основании приказа Комитета по здравоохранению Ленинградской области от 17.02.2023 N 2)

Приложение 2
к административному регламенту
исполнения государственной функции
"Формирование заявок на оказание
высокотехнологичной медицинской помощи
населению"


Заявка органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации по государственному заданию за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета на ________ год

(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения)

Код ОГРН

Медицинская документация

Код ОКПО

Учетная форма N 1-ОУЗ-З

Код ОКАТО

Утверждена приказом Минздравсоцразвития России

Почтовый и электронный адрес:

от 16 апреля 2010 года N 242н


N п/п

Наименование профиля ВМП

Планируемые объемы высокотехнологичной медицинской помощи (чел.)

Всего пациентов

Из них детей*

1

2

3

4

5

6

7

24

25

26

Федеральные медицинские учреждения

1

всего

Из них детей

2

всего

Из них детей

3

всего

Из них детей

Итого пациентов

В том числе детей*

________________

* Дети от 0 до 17 лет включительно.

Руководитель органа

исполнительной власти субъекта

Российской Федерации в сфере здравоохранения

(подпись)

(Ф.И.О.)

Ответственный исполнитель:

(Ф.И.О., должность, контактный телефон)

М.П.

Дата