О долгосрочной целевой программе "Дети Ленинградской области" на 2011-2013 годы (с изменениями на 21 мая 2013 года) (утратило силу с 12.05.2014 на основании постановления Правительства Ленинградской области от 08.05.2014 N 162)

(наименование уполномоченного органа по организации

и обеспечению отдыха и оздоровления детей)

Заявление
на получение компенсации стоимости путевки

в

(полное наименование санаторно-курортной или оздоровительной организации)

Я,

,

(фамилия, имя, отчество)

паспорт

, выдан

,

(кем и когда выдан)

проживающий(ая) по адресу:

,

(полный адрес регистрации)

прошу выдать компенсацию стоимости путевки для сына (дочери)

в размере

рублей.

(фамилия, имя, отчество)

К заявлению прилагаю следующие документы:

(дата)

(подпись)