ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||||||
Я, | , | |||||||||
(фамилия, имя, отчество) | (ИНН, N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования) | |||||||||
и члены моей семьи: | ||||||||||
, | , | |||||||||
(фамилия, имя, отчество) | (родственное отношение) | (ИНН, N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования) | ||||||||
, | , | |||||||||
(фамилия, имя, отчество) | (родственное отношение) | (ИНН, N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования) | ||||||||
, | , | |||||||||
(фамилия, имя, отчество) | (родственное отношение) | (ИНН, N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования) | ||||||||
проживающий(е) по адресу: | , | |||||||||
признан(ы) в соответствии с Федеральным законом от 19.02.1993 N 4530-1 "О вынужденных переселенцах" вынужденными переселенцами, удостоверение вынужденного переселенца | ||||||||||
(номер, дата документа, орган, выдавший документ) | ||||||||||
, | ||||||||||
прошу принять меня (нас) на учет нуждающихся в жилых помещениях. | ||||||||||
Уведомление о принятом решении желаю получить в Многофункциональном центре, в администрации района Санкт-Петербурга, по почте (ненужное зачеркнуть). | ||||||||||
Дополнительные сведения: | ||||||||||
Адрес электронной почты заявителя: | ||||||||||
(не обязательно для заполнения) | ||||||||||
Опись сдаваемых документов:
N п/п | Наименование | Кол-во листов |
Я и члены моей семьи подтверждаем достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении. Я и члены моей семьи согласны на обработку моих (наших) персональных данных, а также на запрос и получение необходимых сведений и документов в иных учреждениях и организациях. Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае принятия нас на учет мы будем обязаны при изменении указанных в заявлении сведений в течение 30 календарных дней информировать о них в письменной форме администрацию района. Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае утраты оснований, дающих право на получение жилого помещения государственного жилищного фонда Российской Федерации, в том числе выявления по результатам актуализации учетного дела изменений жилищной обеспеченности, утраты статуса вынужденного переселенца, мы будем сняты с учета в качестве нуждающихся в предоставлении жилых помещений. Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае выявления сведений, не соответствующих указанным в заявлении, послуживших основанием для принятия на учет в качестве нуждающихся в предоставлении жилых помещений, мы будем сняты с учета в качестве нуждающихся в предоставлении жилых помещений в установленном законом порядке. | ||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||
(подпись заявителя) | ||||||||||
(подпись члена семьи) | (Ф.И.О.) | |||||||||
(подпись члена семьи) | (Ф.И.О.) | |||||||||
(подпись члена семьи) | (Ф.И.О.) | |||||||||