О долгосрочной целевой программе "Приоритетные направления развития образования Ленинградской области на 2011-2015 годы" (с изменениями на 25 декабря 2013 года) (утратило силу с 12.05.2014 на основании постановления Правительства Ленинградской области от 08.05.2014 N 163)

(наименование органа местного самоуправления)

от

,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего (проживающей) по адресу:

,

(индекс и адрес регистрации места жительства)

дата и место рождения

контактный телефон

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу включить меня,

,

(фамилия, имя, отчество)

паспорт

, выданный

(серия, номер)

(наименование органа, выдавшего паспорт,

,

дата выдачи)

в состав участников мероприятий по обеспечению жильем педагогических работников по договору найма специализированного жилого помещения в рамках реализации долгосрочной целевой программы "Приоритетные направления развития образования Ленинградской области на 2011-2015 годы".

Изъявляю желание быть обеспеченным жильем в

(наименование населенного

.

пункта, в котором гражданин желает быть обеспеченным жилым помещением)

Состав семьи (указываются члены семьи, нуждающиеся в обеспечении жильем):

супруг (супруга):

,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт

, выданный

(серия, номер)

(наименование органа, выдавшего паспорт,

,

дата выдачи)

проживает по адресу:

;

дети:

,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет) (ненужное

вычеркнуть)

, выданное (выданный)

(серия, номер)

(наименование органа,

,

выдавшего документ, дата выдачи)

проживает по адресу:

;

,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет) (ненужное

вычеркнуть)

, выданное (выданный)

(серия, номер)

(наименование органа,

,

выдавшего документ, дата выдачи)

проживает по адресу:

.

Кроме того, со мной постоянно проживают в качестве членов семьи (указываются члены семьи, нуждающиеся в обеспечении жильем):

,

(фамилия, имя, отчество, родственные отношения)

(дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт)

,

(ненужное вычеркнуть)

(серия, номер)

выданное (выданный)

(наименование органа, выдавшего документ,

;

дата выдачи)

,

(фамилия, имя, отчество, родственные отношения)

(дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт)

,

(ненужное вычеркнуть)

(серия, номер)

(наименование органа, выдавшего документ,

выданное (выданный)

дата выдачи)

;

,

(фамилия, имя, отчество, родственные отношения)

(дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт)

,

(ненужное вычеркнуть)

(серия, номер)

выданное (выданный)

(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

.

С указанными членами семьи:

а) поставлен на учет в качестве нуждающегося в улучшении жилищных условий до 1

марта 2005 года

(наименование органа местного самоуправления,

;

реквизиты правового акта)

б) признан нуждающимся в улучшении жилищных условий после 1 марта 2005 года

;

(наименование органа местного самоуправления, реквизиты правового акта)

в) признан не имеющим жилья на территории муниципального образования,

выбранного для проживания,

(наименование органа местного самоуправления,

.

реквизиты правового акта)

С условиями участия в мероприятиях по обеспечению жильем педагогических работников по договору найма специализированного жилого помещения в рамках реализации долгосрочной целевой программы "Приоритетные направления развития образования Ленинградской области на 2011-2015 годы" ознакомлен, обязуюсь их выполнять.

(фамилия, инициалы)

(подпись)

"

"

20

года

Совершеннолетние члены семьи:

1)

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

"

"

20

года

2)

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

"

"

20

года

3)

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

"

"

20

года

4)

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

"

"

20

года

5)

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

"

"

20

года

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)

;

(наименование документа и его реквизиты)

2)

;

(наименование документа и его реквизиты)

3)

;

(наименование документа и его реквизиты)

4)

;

(наименование документа и его реквизиты)

5)

.

(наименование документа и его реквизиты)

Отметка о приеме документов*

Дата представления полного комплекта документов, включенных в настоящий

перечень, "

"

20

года

(должность ответственного работника)

(подпись)

(фамилия, инициалы)