Образец | |||||||||||
В | |||||||||||
(регистрационный номер) | |||||||||||
(дата регистрации) | |||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||||||||
просит оформить специальное разрешение | |||||||||||
(наименование перевозчика грузов) | |||||||||||
(разовое/на срок) на осуществление автомобильной перевозки опасного груза по автомобильным дорогам. Для оформления специального разрешения сообщаю следующие сведения: | |||||||||||
1. | |||||||||||
(наименование, местонахождение - для юридического лица; | |||||||||||
фамилия, имя, отчество, место жительства, данные документа, | |||||||||||
удостоверяющего личность, - для индивидуального предпринимателя) | |||||||||||
2. | |||||||||||
(класс, подкласс, номер ООН, наименование и описание опасного груза, | |||||||||||
перевозку которого перевозчик намерен осуществить) | |||||||||||
3. | |||||||||||
(сведения о заявленном для перевозки опасного груза транспортном средстве: вид транспортного средства, | |||||||||||
регистрационные номера автомобиля, прицепа, полуприцепа) | |||||||||||
4. | |||||||||||
(предполагаемые маршрут, дата и сроки осуществления перевозки опасного груза, | |||||||||||
место погрузки и разгрузки) | |||||||||||
5. | |||||||||||
(наименование, точный почтовый адрес, номер телефона, факс или адрес электронной почты | |||||||||||
грузоотправителя и грузополучателя опасного груза) | |||||||||||
6. | |||||||||||
(дополнительные сведения) | |||||||||||
Срок действия специального разрешения прошу установить с | |||||||||||
по | на | поездок. | |||||||||
Приложение: | |||||||||||
(наименование должности руководителя организации) | (подпись) | (Ф.И.О.) | |||||||||