СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Санкт-Петербург

"

"

20

г.

Я,

,

(Фамилия, имя, отчество полностью)

серия

N

выдан

(вид документа, удостоверяющего личность)

,

(кем и когда)

проживающий(ая) по адресу

,

настоящим даю свое согласие Санкт-Петербургскому государственному учреждению "Городской информационно-расчётный центр" (пр.Шаумяна, д.20, Санкт-Петербург, 195112), подведомственному Комитету по социальной политике Санкт-Петербурга Правительства Санкт-Петербурга (пер.Антоненко, д.6, Санкт-Петербург, 190000), далее - Оператор, на обработку

х

моих персональных данных,

персональных данных лица, законным представителем которого я являюсь (далее - Представляемого):

,

(Фамилия, имя, отчество полностью)

серия

N

выдан

(вид документа, удостоверяющего личность)

,

(кем и когда)

проживающий(ая) по адресу

,

а именно, совершение действий, предусмотренных п.3 ст.3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", содержащихся в настоящем заявлении, включая получение от меня и/или от любых третьих лиц, с учетом требований действующего законодательства Российской Федерации, с использованием средств автоматизации.

Согласие дается мною для целей оказания мне (Представляемому) государственных услуг и мер социальной поддержки.

Данное согласие распространяется на следующую информацию обо мне (о Представляемом): фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, сведения о документе удостоверяющем личность, семейное, социальное, имущественное положение, доходы, и иная информация, относящаяся к моей личности (личности Представляемого), необходимая для достижения указанных выше целей (далее - "Персональные данные").

В случае, если Персональные данные содержат сведения о состоянии здоровья, то я также даю согласие на их обработку при условии, что обработка таких данных осуществляется в целях оказания медико-социальных услуг.

В случае, если Персональные данные содержат биометрические данные в виде фотографического изображения, то я также даю согласие на их обработку.

Настоящее согласие дается до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих вышеуказанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации, после чего может быть отозвано путем направления мною соответствующего письменного уведомления Оператору не менее чем за 3 (три) месяца до момента отзыва Согласия.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении Персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая, без ограничения: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу Персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими Персональными данными с учетом требований действующего законодательства.

Обработка Персональных данных осуществляется Оператором с применением следующих основных способов (но, не ограничиваясь ими): хранение, запись на электронные носители и их хранение, составление перечней, маркировка.

Настоящим я признаю и подтверждаю, что в случае если для достижения указанных выше целей необходимо передать Персональные данные третьему лицу (в том числе организации, не принадлежащей к исполнительным органам государственной власти Санкт-Петербурга), передачи Оператором принадлежащих ему функций и полномочий иному лицу, Оператор вправе в необходимом объеме частично либо полностью передавать Персональные данные таким третьим лицам, их агентам и иным уполномоченным ими лицам. Также настоящим признаю и подтверждаю, что настоящее Согласие дано мною третьим лицам, указанным выше, и такие третьи лица имеют право на обработку Персональных данных на основании настоящего Согласия.

Подпись:

/

(Фамилия, имя, отчество полностью)

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество)

(должность лица, принявшего документы)

(дата)

Зарегистрировано под N

(подпись)

(расшифровка подписи)

линия отреза

Уведомление о постановке на учет для предоставления путевки на оздоровительный отдых (выдается гражданину)

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество)

(должность лица, принявшего документы)

(дата)

Зарегистрировано под N

(подпись)

(расшифровка подписи)