О реализации постановления Правительства Санкт-Петербурга от 13.01.2011 N 3

В администрацию Выборгского района Санкт-Петербурга

от

(указывается полное наименование организации, индивидуального предпринимателя, Ф.И.О. физического лица - претендента на получение субсидии)

Регистрационный номер в журнале заявок

Дата и время регистрации заявки

ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ В КОНКУРСНОМ ОТБОРЕ НА ПРАВО ПОЛУЧЕНИЯ СУБСИДИЙ НА ИЗДАНИЕ И РАСПРОСТРАНЕНИЕ РАЙОННЫХ ПЕРИОДИЧЕСКИХ ПЕЧАТНЫХ ИЗДАНИЙ ДЛЯ ЖИТЕЛЕЙ ____________ РАЙОНА САНКТ-ПЕТЕРБУРГА

1. Название районного периодического печатного издания, номер и серия

свидетельства о регистрации средства массовой информации:

2. Распространение периодического печатного издания, указанного в пункте 1

настоящей заявки:

3. Размер запрашиваемой субсидии (тыс.руб.)

4. Полное наименование организации, индивидуального предпринимателя:

(в соответствии с учредительными документами)

5. Ф.И.О. и должность руководителя организации

(индивидуального предпринимателя, Ф.И.О. физического лица, контактный телефон, факс, e-mail)

6. Местонахождение и фактический адрес организации:

(индивидуального предпринимателя, физического лица)

7. Электронный адрес сайта организации в Интернете:

8. Тел./факс/e-mail организации

(индивидуального предпринимателя, физического лица)

9. Ф.И.О. и телефон главного бухгалтера (сотрудника), ответственного за

подготовку отчетности:

10. Ф.И.О., телефон, факс, e-mail главного редактора, ответственного за подготовку каждого из выпусков районного периодического печатного издания:

11. К настоящей заявке прилагаются следующие документы:

(указываются документы, представляемые в администрацию Выборгского района Санкт-Петербурга согласно пункту 5 Порядка проведения конкурсного отбора на право получения субсидий на издание и распространение районных периодических печатных изданий, утвержденного распоряжением администрации Выборгского района Санкт-Петербурга от ___ N ___)

Всего: на _____ листах.

Дата заполнения заявки

Подпись руководителя организации

(индивидуального предпринимателя, физического лица)

Подпись главного бухгалтера организации

М.П.