Реестр N _____ от ________ 20_г. | |
в | |
(наименование организации) | |
в соответствии с договором N _____ от _________ 20_г. | |
N | Ф.И.О. | Документ, | Дата | Адрес | Статус | Код | Номер | Номер | Код | Кол-во | Дата | Стоимость | N акта | |
п/п | гражданина | удостов. личность гражданина, серия, N | рождения | местожи- | гражданина | льготной категории | и дата выдачи направ- | и дата договора | модуля услуг по соц-мед. уходу на дому | часов в месяц | начала предоставления услуг по соц-мед. уходу на дому | окончания предоставления услуг по соц-мед. уходу на дому | оказанных услуг по соц-мед. уходу на дому (руб.) | выполненных работ |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
Итого | ||||||||||||||
Итого: | руб. | ||||||||
(сумма прописью) | |||||||||
Руководитель | СОГЛАСОВАНО: | ||||||||
Руководитель (заместитель) Горцентра | |||||||||
(наименование Организации) | |||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | Главный бухгалтер Горцентра | |||||||
М.П. | (подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||
Дата | М.П. | ||||||||
Дата | |||||||||
УТВЕРЖДЕНО: | |||||||||
Директор Комплексного центра | |||||||||
социального обслуживания | |||||||||
населения | |||||||||
района Санкт-Петербурга | |||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||||