О реализации постановления Правительства Санкт-Петербурга от 11.02.2011 N 163 (с изменениями на 1 сентября 2017 года)

Штамп
Комплексного центра социального
обслуживания населения

района

Санкт-Петербурга

Направление на предоставление услуг по социально-медицинскому уходу на дому
от ________ N _____

Настоящее направление выдано

,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

проживающему(ей) по адресу:

,

на основании решения администрации

района от

N

-

в том, что он (она) в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 08.12.2010 N 719-166 "О дополнительных мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан по финансированию расходов, связанных с предоставлением услуг по социально-медицинскому уходу на дому" имеет право на получение услуг по социально-медицинскому уходу на дому (далее - услуги по уходу на дому) в

(наименование организации, предоставляющей услуги по уходу на дому)

по адресу:

Наименование (набора) модуля услуг по уходу на дому:

(количество часов)

График предоставления услуг по уходу на дому*:

Срок предоставления услуг по уходу на дому: до

года

(число, месяц)

Директор
Комплексного центра социального
обслуживания населения

района Санкт-Петербурга

М.П.

(подпись)

(расшифровка подписи)

(подпись гражданина)

(расшифровка подписи)

Исполнитель

, телефон

* Возможные варианты:

- ежедневно;

- каждый рабочий день;

- указываются конкретные дни недели