Действующий

О реализации постановления Правительства Санкт-Петербурга от 11.02.2011 N 163 (с изменениями на 1 сентября 2017 года)

Приложение N 6
к распоряжению Комитета
по социальной политике Санкт-Петербурга
от 28 февраля 2011 года N 39-р
(В редакции, введенной в
действие с 1 января 2013 года
распоряжением Комитета по
социальной политике Санкт-Петербурга
от 28 декабря 2012 года N 321-р;
в редакции, введенной в
действие с 10 января 2014 года
распоряжением Комитета по
социальной политике
Санкт-Петербурга
от 19 декабря 2013 года N 405-р. -
См. предыдущую редакцию)

Заключение
об определении набора (модуля) услуг по социально-медицинскому уходу на дому, необходимых для оказания гражданину

Ф.И.О.

Адрес места жительства

Заключение обследования социально-бытового положения

(Ф.И.О. гражданина)

(информация, указанная в пункте 15 акта обследования социально-бытового положения)

Заключение о нуждаемости в услугах по социально-медицинскому уходу на дому

(информация, указанная в пунктах 3 и 4 заключения о нуждаемости в услугах по социально-медицинскому уходу на дому)

Определен набор (модуль) услуг по социально-медицинскому уходу на дому:

часов.

График предоставления услуг по социально-медицинскому уходу на дому*:

Срок предоставления услуг по социально-медицинскому уходу на дому:

Члены Комиссии:

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)

Директор комплексного центра социального обслуживания населения

района Санкт-Петербурга:

(подпись)

(расшифровка подписи)

года

_______________

* Возможны варианты:

- ежедневно;

- каждый рабочий день;

- указываются конкретные дни недели

Примечание.

Отчество указывается при его наличии.