О реализации постановления Правительства Санкт-Петербурга от 11.02.2011 N 164 (с изменениями на 1 сентября 2017 года)

Реестр N _____ от _____ 20__ г.
граждан, заключивших договоры на оказание услуг "тревожная кнопка"  и получивших услуги "тревожная кнопка"
с _____ по _____

в

в соответствии с договором от _____ 20__ г. N ____

(наименование организации)

N п/п

Ф.И.О. гражданина

Документ, удостов. личность

Дата рождения

Адрес места жительства

Код льготной категории

Номер и дата выдачи

Номер и дата договора

Наименование услуги

Дата

Стоимость оказанных услуг
 "тревожная кнопка"
(руб.)

N акта выпол-
ненных

гражданина,

гражданина,

направ-

Подключение

Обслуживание

работ

Серия, N

район

ления

начала предос-
тавления услуг "тревожная кнопка"

окончания предос-
тавления услуг "тревожная кнопка"

Стаци-
онарное устройство

Сотовое устройство

Стаци-
онарное устройство

Сотовое устройство

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

Итого

Итого:

руб.

(сумма прописью)

Руководитель

Согласовано:

Руководитель (заместитель) Санкт-Петербургского

(наименование Организации)

государственного казенного учреждения "Городской

информационно-расчетный центр"

(подпись)

(расшифровка подписи)

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер Санкт-Петербургского

Дата

государственного казенного учреждения "Городской

информационно-расчетный центр"

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.

Утверждено:

Дата

Директор Комплексного центра

социального обслуживания

населения

района Санкт-Петербурга

(подпись)

(расшифровка подписи)