Директору Комплексного центра социального обслуживания населения | |||||||||||
района Санкт-Петербурга | |||||||||||
от | , | ||||||||||
(фамилия, имя, отчество* полностью) | |||||||||||
адрес регистрации по месту жительства: | |||||||||||
(почтовый индекс и адрес) | |||||||||||
адрес фактического проживания: | |||||||||||
(почтовый индекс и адрес) | |||||||||||
номер телефона | |||||||||||
(домашний, мобильный) | |||||||||||
документ, удостоверяющий личность, | |||||||||||
(вид документа) | |||||||||||
серия | N | ||||||||||
дата выдачи | |||||||||||
кем выдан | |||||||||||
Заявление об изменении вида устройства "тревожная кнопка" | ||||||||||||||||||
Прошу изменить вид устройства "тревожная кнопка", установленного мне в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 08.12.2010 N 721-167 "О дополнительных мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан по финансированию расходов, связанных с предоставлением специализированных услуг экстренной помощи "тревожная кнопка" (далее - Закон N 721-167), | ||||||||||||||||||
с | на | . | ||||||||||||||||
(стационарное или сотовое) | (стационарное или сотовое) | |||||||||||||||||
К заявлению прилагаю следующие документы в соответствии с распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 28.02.2011 N 40-р "О реализации постановления Правительства Санкт-Петербурга от 11.02.2011 N 164": | ||||||||||||||||||
1. | ||||||||||||||||||
2. | ||||||||||||||||||
3. | ||||||||||||||||||
4. | ||||||||||||||||||
Представленные документы на бумажном носителе после копирования возвращены. Достоверность сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений. Против проверки сведений, представленных мною, не возражаю. С порядком и условиями предоставления дополнительных мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по финансированию расходов, связанных с предоставлением специализированных услуг экстренной помощи "тревожная кнопка", утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 11.02.2011 N 164 "О мерах по реализации Закона Санкт-Петербурга "О дополнительных мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан по финансированию расходов, связанных с предоставлением специализированных услуг экстренной помощи "тревожная кнопка", ознакомлен(а). | ||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||||||||
подпись заявителя (представителя заявителя) | расшифровка подписи | |||||||||||||||||
Примечание. | ||||||||||||||||||
* Отчество указывается при его наличии | ||||||||||||||||||
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ | ||||||||||||||||||
(линия отреза) | ||||||||||||||||||
Расписка-уведомление о принятии заявления об изменении вида устройства "тревожная кнопка" | ||||||||||||||||||
Заявление и документы | приняты | |||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество*) | ||||||||||||||||||
(должность лица, принявшего документы) | (дата) | (зарегистрировано под N) | (подпись) | |||||||||||||||
Документы принял | ||||||||||||||||||
(расшифровка подписи) | ||||||||||||||||||
Примечание. * Отчество указывается при его наличии | ||||||||||||||||||