О порядке взаимодействия структурных подразделений и должностных лиц администрации Кировского района Санкт-Петербурга при реализации Закона Санкт-Петербурга "Об ..." (с изменениями на 20 февраля 2013 года) (утратило силу с 10.06.2013 на основании распоряжения администрации Кировского района Санкт-Петербурга от 24.05.2013 N 1099-р)

АДМИНИСТРАЦИЯ КИРОВСКОГО РАЙОНА САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
пр.Стачек, д.18, Санкт-Петербург, 198095, тел. 252-3017, факс 252-0183

ПРОТОКОЛ N ___
об административном правонарушении

"

"

20

г.

г.Санкт-Петербург

Мною,

(должность, фамилия и инициалы лица, составившего протокол)

действующим на основании распоряжения администрации Кировского района Санкт-Петербурга от ___ N ___, в соответствии со ст.28.1, 28.2 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях составлен настоящий протокол о том, что:

Сведения о гражданине или должностном лице, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении:

Гражданин(ка)

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения

"

"

19

г.

Место рождения

Место регистрации

Место жительства, телефон

Место работы, должность

Семейное положение

Размер заработной платы или иного дохода

Привлекалось ли лицо ранее к административной ответственности

Документ, удостоверяющий личность

(вид документа, серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

Сведения об юридическом лице, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении:

Полное наименование юридического лица (по учредительным документам)

Местонахождение: юридическое

Фактическое

ИНН

, тел.

Руководитель

(фамилия, имя, отчество, должность)

(законный представитель юридического лица)

Привлекалось ли юридическое лицо ранее к административной ответственности

Существо административного правонарушения:

"

"

20

г.

в

"

" час.

мин.,

(указать место совершения, время совершения и событие административного правонарушения)

Свидетели

(фамилия, имя, отчество, место жительства, подпись)

Потерпевшие:

Свидетелям, потерпевшим разъяснены их права и обязанности в соответствии со ст.25.6, 25.2 КоАП РФ

Таким образом,

(фамилия, имя, отчество гражданина/должностного лица или наименование юр. лица, привлекаемого к административной ответственности)

совершил(а/о) административное правонарушение, предусмотренное статьей __ Закона Санкт-Петербурга от 12.05.2010 N 273-70 "Об административных правонарушениях в Санкт-Петербурге"

Гражданину(ке)/законному представителю юридического лица

разъяснены его (ее) права и обязанности в соответствии со ст.51 Конституции РФ и п.1 ст.25.1 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.

(подпись)

Объяснение гражданина, должностного лица или законного представителя юридического лица, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении:

(подпись, расшифровка)

К протоколу прилагается

С протоколом ознакомлен(а)

Копия настоящего протокола получена

(подпись, расшифровка подписи гражданина, должностного лица или законного представителя юридического лица)

От объяснений, подписи протокола (нужное подчеркнуть) гражданин (законный представитель юридического лица), должностное лицо, в отношении которого

возбуждено дело об административном правонарушении, отказался

(подписи должностного лица, составившего протокол, свидетелей)

Направить протокол об административном правонарушении и другие материалы дела

Подпись должностного лица, составившего протокол

(

)

"

"

20

г.