ПРЕДСТАВЛЕНИЕ | Разряд | Дата поступления в Комитет по физической культуре и спорту | ||||||||||||
Основные показатели | ||||||||||||||
Вид спорта | Дата выполнения | Наименование соревнований, календарный план (указать какой) | Показанный результат (дисциплина, вес) | |||||||||||
Число, месяц, год | ||||||||||||||
Фамилия | Имя | |||||||||||||
Отчество | Дата рождения | |||||||||||||
Место рождения | Данные паспорта (свидетельства о рождении) | N | ||||||||||||
Дата выдачи | ||||||||||||||
Физкультурная организация, контактный телефон | ||||||||||||||
Место учебы (работы) | ||||||||||||||
Тренеры, подготовившие спортсмена (не менее 2-х лет) | Должность судьи | Фамилия, инициалы | Судейская категория | |||||||||||
Ф.И.О. | Этап подготовки | Количество лет (с... по...) | Физкультурная организация | |||||||||||
Специалист Комитета по физической культуре и спорту по виду спорта | ||||||||||||||
Ответственный исполнитель | ||||||||||||||
Причина отказа и отметка о нарушениях | ||||||||||||||
Представленные сведения верны | Первичная физкультурная организация | |||||||||||||
Ф.И.О. спортсмена | Дата приказа о присвоении | |||||||||||||
Ф.И.О. руководителя | N приказа о присвоении | |||||||||||||
Дата | Подпись председателя Комиссии | |||||||||||||
Дата | М.П. | |||||||||||||
Подпись | Подпись | |||||||||||||