О порядке организации планового повышения квалификации педагогических работников государственных образовательных учреждений, непосредственно подчинённых Комитету по образованию, и образовательных ... (с изменениями на 1 апреля 2011 года) (утратило силу на основании распоряжения Комитета по образованию Санкт-Петербурга от 8 февраля 2013 года N 278-р)

В

(наименование обучающей организации)

Заявление

(заполняется работником образования)

Я,

(Ф.И.О.)

паспортные данные

телефон и/или электронная почта для связи

,

являющийся работником

(место работы, рабочий адрес, телефон)

должность учитель/директор/зам. директора по

ненужное зачеркнуть или дополнить необходимое)

стаж (в должности, по которой проводится обучение ПК)

квалификация (по итогам последней аттестации с указанием даты)

преподаваемый предмет

(для учителя)

прошу зачислить меня на образовательную программу

(указывается наименование, количество часов и модулей)

в рамках планового повышения квалификации по реестру заказа в 201_/201_ учебном году.

Выбираемая ОП ППК:

N модуля по реестру заказа Комитета по образованию

Раздел

Обучающая организация

Наименование программы

Подпись работника

Подпись работодателя

(Ф.И.О.)

(Ф.И.О.)

(М.П.)

"

"

"

"