Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги (с изменениями на 7 марта 2014 года) (утратило силу с 07.07.2017 на основании распоряжения Жилищного комитета Санкт-Петербурга от 06.07.2017 N 1171-р)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной услуги по предоставлению гражданам жилых помещений в домах системы социального обслуживания населения

Я,

.

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения

.

Серия и номер документа удостоверяющего личность заявителя

.

Адрес электронный почты

.

(не обязательно для заполнения)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) N

.

Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (СНИЛС)

и члены моей семьи:

,

,

,

(фамилия, имя, отчество)

(родственное отношение)

(номер СНИЛС)

(номер ИНН)

,

,

,

(фамилия, имя, отчество)

(родственное отношение)

(номер СНИЛС)

(номер ИНН)

прошу (просим) предоставить мне (нам) жилое помещение в домах системы социального обслуживания населения в связи с:

(указать причину)

Уведомление о принятом решении желаю получить в Многофункциональном центре, в администрации района Санкт-Петербурга, по почте (ненужное зачеркнуть).

Опись сдаваемых документов:

N п/п

Наименование

Кол-во листов

"

"

20

г.

(подпись заявителя)

(ф.и.о.)

(подпись члена семьи)

(ф.и.о.)

(подпись члена семьи)

(ф.и.о.)