(Форма)
НАГРАДНОЙ ЛИСТ |
1. Фамилия, имя, отчество |
2. Должность, место работы |
(точное наименование организации) |
3. Дата рождения |
(число, месяц, год) |
4. Место рождения |
(республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня) |
5. Образование |
(специальность по образованию, наименование учебного заведения, год окончания) |
6. Ученая степень, ученое звание |
7. Квалификационная категория (для педагогических работников) |
8. Какими государственными наградами награжден(а), даты награждений |
9. Общий стаж работы в системе образования Ленинградской области |
10. Домашний адрес |
11. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу) |
Месяц и год | Должность с указанием организации | Местонахождение организации | |
поступления | ухода | ||
12. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к присвоению звания "Почетный учитель Ленинградской области" | |
Сведения, указанные в пунктах 1-12, соответствуют данным паспорта и документов о трудовой деятельности и трудовом стаже (трудовая книжка, трудовой договор о дистанционной работе) и (или) сведениям о трудовой деятельности, оформленным в установленном законодательством порядке. | |
Место печати | |
(должность, подпись, фамилия, инициалы руководителя организации) | |