В администрацию | ||||||||
района Санкт-Петербурга от | ||||||||
(Ф.И.О.) | ||||||||
проживающего(ей) по адресу: | ||||||||
документ удостоверяющий личность: | ||||||||
наименование | ||||||||
серия | N | |||||||
выдан | ||||||||
(наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность, дата выдачи) | ||||||||
дата рождения | ||||||||
телефон | ||||||||
СНИЛС | ||||||||
Заявление | |||||||||||||||||
В соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 20.12.2006 N 629-1 "Об обеспечении техническими средствами реабилитации отдельных категорий граждан в Санкт-Петербурге" прошу назначить денежную компенсацию в связи с приобретением за собственный счет | |||||||||||||||||
(указать наименование технического средства реабилитации) | |||||||||||||||||
на основании заключения лечебно-профилактического учреждения о наличии медицинских показаний | |||||||||||||||||
(медицинские показания) | |||||||||||||||||
и документов, подтверждающих приобретение технического средства реабилитации | |||||||||||||||||
(N, дата и наименование документов) | |||||||||||||||||
и перечислить ее в кредитную организацию | |||||||||||||||||
на лицевой счет | |||||||||||||||||
N | |||||||||||||||||
Перечень документов прилагаемых к заявлению: - документ, удостоверяющий личность гражданина (паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное Управлением Федеральной миграционной службы по г.Санкт-Петербургу и Ленинградской области); - свидетельство о рождении ребенка для детей, не достигших возраста 14 лет; - заключение лечебно-профилактического учреждения о наличии медицинских показаний для обеспечения ТСР; - документы, подтверждающие приобретение ТСР или протезно-ортопедических изделий самостоятельно за собственный счет; - документ, подтверждающий место жительства заявителя в Санкт-Петербурге при отсутствии паспорта или отметки в нем о регистрации в Санкт-Петербурге; для детей до 14 лет - справку о регистрации в Санкт-Петербурге установленной формы; - документ, удостоверяющий полномочия представителя; - заключение лечебно-профилактического учреждения о наличии медицинских показаний для обеспечения техническим средством реабилитации. Представленные документы после копирования возвращены, за исключением документов, подтверждающих приобретение технических средств реабилитации самостоятельно за собственный счет и размер фактически понесенных расходов, возвращены. С порядком обеспечения техническим средством реабилитации ознакомлен(а). | |||||||||||||||||
" | " | 201_ | года. | ||||||||||||||
(подпись представителя гражданина) | (расшифровка подписи) | (подпись гражданина) | (расшифровка подписи) | ||||||||||||||
Сведения по документу, удостоверяющему личность заявителя, проверены, заявление с | |||||||||||||||||
приложением к нему документов в количестве | листов приняты | ||||||||||||||||
" | " | 201_ | года, | зарегистрированы под N | |||||||||||||
(подпись, дата) | (должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы) | ||||||||||||||||
_______________ В случае, если гражданину по медицинским показаниям рекомендовано несколько видов технических средств реабилитации, оформляется заявление на каждое техническое средство реабилитации. С учетом норм (классификатора) обеспечения техническими средствами реабилитации, утвержденных Комитетом по социальной политике Санкт-Петербурга. Справка Ф. N 9. В случае подачи заявления доверенным лицом, заявление заполняется от имени заявителя и подписывается доверенным лицом. К заявлению прилагается документ, подтверждающий полномочия доверенного лица. |
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
ЗАО “Кодекс”