О реализации постановления Правительства Санкт-Петербурга от 31.10.2007 N 1400 (с изменениями на 4 декабря 2012 года) (редакция, действующая с 1 января 2013 года) (утратило силу с 03.03.2013 на основании распоряжения Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 09.01.2013 N 01-р)

В Комитет по социальной политике Санкт-Петербурга
пер.Антоненко, д.6, Санкт-Петербург, 190000

Заявка от ______________ 201_ г.
на участие в квалификационном отборе организаций на право обеспечения техническими средствами реабилитации граждан Российской Федерации, имеющих место жительства в Санкт-Петербурге, не являющихся инвалидами, но имеющих ограничение жизнедеятельности и нуждающихся по медицинским показаниям по заключению лечебно-профилактического учреждения в обеспечении техническими средствами реабилитации, протезами, ортезами, ортопедической обувью, тростями опорными, костылями, опорами

Полное наименование организации

Дата государственной регистрации

Юридический адрес (фактический адрес)

телефон/факс

ИНН

Ф.И.О. и должность руководителя

Настоящая заявка представлена для участия в квалификационном отборе организаций на право обеспечения техническими средствами реабилитации граждан Российской Федерации, имеющих место жительства в Санкт-Петербурге, не являющихся инвалидами, но имеющих ограничение жизнедеятельности и нуждающихся по медицинским показаниям по заключению лечебно-профилактического учреждения в обеспечении техническими средствами реабилитации, протезами, ортезами, ортопедической обувью, тростями опорными и тактильными, костылями, опорами (далее - квалификационный отбор) в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 20.12.2006 N 629-1 "Об обеспечении техническими средствами реабилитации отдельных категорий граждан в Санкт-Петербурге".

Наименование технического средства реабилитации (далее - ТСР)

К заявке представлены следующие документы:

С условиями и порядком квалификационного отбора ознакомлены и согласны.

Дополнительно уведомляем, что организация имеет возможность осуществлять обучение граждан пользованию ТСР, ремонта ТСР, а также имеет технические возможности информационного обмена с Санкт-Петербургским государственным казенным учреждением "Городской информационно-расчетный центр".

М.П.

(подпись руководителя организации)

(расшифровка подписи)

_______________

     С учетом норм (классификатора) обеспечения ТСР, утвержденных Комитетом по социальной политике Санкт-Петербурга.

Указываются документы в соответствии с перечнем, утвержденным распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга; документы представляются в прошитом, пронумерованном виде.