О реализации постановления Правительства Санкт-Петербурга от 31.10.2007 N 1400 (с изменениями на 4 декабря 2012 года) (редакция, действующая с 1 января 2013 года) (утратило силу с 03.03.2013 на основании распоряжения Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 09.01.2013 N 01-р)

В администрацию

 района Санкт-Петербурга

от

(Ф.И.О.)

проживающего(ей) по адресу:

Документ, удостоверяющий личность:

Наименование

Серия

N

Выдан

(наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность, дата выдачи)

Дата рождения

Телефон

СНИЛС

Заявление
о предоставлении технических средств реабилитации

В соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 20.12.2006 N 629-1 "Об обеспечении техническими средствами реабилитации отдельных категорий граждан в Санкт-Петербурге" прошу предоставить мне

(указать наименование технического средства реабилитации)

на основании заключения лечебно-профилактического учреждения о наличии медицинских показаний

(медицинские показания)

Перечень документов прилагаемых к заявлению:

- документ, удостоверяющий личность гражданина (паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное Управлением Федеральной миграционной службы по г.Санкт-Петербургу и Ленинградской области);

- документ, подтверждающий место жительства заявителя в Санкт-Петербурге (при отсутствии паспорта или отметки в нем о регистрации в Санкт-Петербурге; для детей до 14 лет - справку о регистрации в Санкт-Петербурге установленной формы);

- свидетельство о рождении ребенка для детей, не достигших возраста 14 лет;

- документ, подтверждающий полномочия представителя;

- заключение лечебно-профилактического учреждения о наличии медицинских показаний для обеспечения ТСР по форме, утвержденной распоряжением Комитета по здравоохранению от 08.09.2009 N 550-р "О порядке организации работы по оформлению заключений медицинских учреждений, оказывающих лечебно-профилактическую помощь, о нуждаемости жителей Санкт-Петербурга в технических средствах реабилитации".

Представленные документы после копирования возвращены. С порядком обеспечения техническим средством реабилитации ознакомлен(а).

"

"

201_

года.

(подпись гражданина)

(расшифровка подписи)

(подпись представителя гражданина)

(расшифровка подписи)

Сведения по документу, удостоверяющему личность заявителя, проверены, заявление с

приложением к нему документов в количестве

листов приняты

"

"

201_

года,

зарегистрированы под N

(подпись, дата)

(должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы)

_______________

     В случае, если гражданину по медицинским показаниям рекомендовано несколько видов ТСР, оформляется заявление на каждое ТСР.

С учетом норм (классификатора) обеспечения ТСР, утвержденных Комитетом по социальной политике Санкт-Петербурга.

Справка ф. N 9.

В случае подачи заявления доверенным лицом, заявление заполняется от имени заявителя и подписывается доверенным лицом. К заявлению прилагается документ, подтверждающий полномочия представителя.