О реализации постановления Правительства Санкт-Петербурга от 28.05.2008 N 611 (с изменениями на 15 января 2014 года) (утратило силу на основании распоряжения Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 22.09.2015 N 276-р)
Приложение N 2
к договору N _____ от _____
об организации работы по
обеспечению инвалидов
дополнительными техническими
средствами реабилитации
Акт |
к реестру N | от | " | " | 201 | г. | ||||||||
От: | |||||||||||||
(наименование поставщика дополнительного технического средства реабилитации (далее - ДТСР) | |||||||||||||
Кому: | |||||||||||||
(Фамилия, имя, отчество получателя ДТСР, дата рождения) | |||||||||||||
Адрес получателя ДТСР: | |||||||||||||
Паспорт получателя ДТСР: | |||||||||||||
N п/п | Наименование ДТСР | Шифр ДТСР | Дата выдачи ДТСР | Стоимость ДТСР (руб.) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
_______________
| ||||
(Ф.И.О. и подпись руководителя Организации) | |||
М.П. | |||
(Ф.И.О. получателя ДТСР) | (подпись получателя ДТСР) | ||